圣城街道一中违反校规校纪学生惩戒档案表
___年级____班 _____年___月___日(星期___)
| 姓名 | 性别 | 本人相片 | |||
| 现在住址 | 籍贯 | ||||
| 父亲姓名 | 电话 | ||||
| 母亲姓名 | 电话 | ||||
| 违纪事件 | |||||
| 发生时间 | ___月___日星期___ | 地点 | |||
| 参与人员 | |||||
| 违纪过程（简明扼要、认真书写）： | |||||
| 本人认识和改正措施： | |||||
圣城街道一中违反校规校纪学生惩戒档案
| 班主 任提出的 惩戒 申请意见 |
班主任签字：_____________ _____年___月___日 |
| 级部 主任 惩戒 意见 |
主任签字：_____________ _____年___月___日 |
| 政教处的惩戒意见 |
主任签字：_____________ _____年___月___日 |
| 学校办公会意见 |
校长签字：_____________ _____年___月___日 |
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