各位同学，大家好：
为了调查学校欺凌问题，更好的预防和化解校园欺凌现象，特制订本次问卷调查，请您认真对待，如实填写，学校将会保守您的个人隐私，谢谢！
一、你曾在学校受过欺负吗？
1. 没有2.偶尔3.经常被欺负
二、你所在学校最近发生过校园欺凌和暴力情况吗？
如有，简单记叙：
三、你所在班级最近发生过校园欺凌和暴力情况吗？
如有，简单记叙：
四、你认为哪些行为属于校园暴力？
1.使用刀子、棍棒等攻击同学
2. 威胁、恐吓同学，索要同学钱财
3.同学间发生肢体冲突，如故意推搡、冲撞、打架
4.抢劫、破坏、藏匿同学财物
5.和同学联合起来，孤立另外同学
6.在网络上发帖攻击或在微信、QQ、微博等社交工具中辱骂同学
7.将同学被欺负的视频上传到网络中
8.同学间发生言语争吵
9.取笑、捉弄、侮辱同学，给同学起外号
10.同学间发生言语争吵
五、在你身边是否发生过欺凌和暴力事件
1. 从来没有2.偶尔发生过3.多次发生过
六、看到欺凌和暴力事件，你会怎么做？
1. 立即报告老师、找保安或报警
2. 2.上前制止
3. 围观
4. 立即走开
5. 看到有认识的同学就一起参与
七、如果你自己受到欺负，你会怎么做？
1. 告诉老师、家长或报警
2. 忍气吞声
3. 找人帮助报复